Fokale Veränderungen der Prostata parenchyma

Was ist Prostata-Vergrößerung?! Anzeichen und Behandlung von "benigne Prostatahyperplasie" / BPH

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Die Fokale Veränderungen der Prostata parenchyma mit Unterteilung in echofreie, echoarme oder echogene Raumforderungen stellt ein weiteres wichtiges Kriterium dar. In der weiterführenden Diagnostik sind gegenwärtig die Magnetresonanz- und die Fokale Veränderungen der Prostata parenchyma die wichtigsten bildgebenden Verfahren. Letztlich kann die Dignität einer fokalen Leberläsion oft aber nur histologisch mittels sonographischer, computer- und magnetresonanztomographischer oder endoskopischer Punktionstechniken eindeutig geklärt werden.

Entscheidend für die rationale, gesundheitsökonomisch sinnvolle Abklärung einer Leberraumforderung ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten, Hepatologen und interventionellen Radiologen.

Schlüsselwörter: Leberrundherd, Sonographie, Computertomographie, Magnetresonanztomographie, Leberbiopsie Summary Diagnosis of Benign and Malignant Liver Lesions A fokale Veränderungen der Prostata parenchyma lesion of the liver requires an immediate diagnostic work-up to determine its potential malignancy when detected by abdominal ultrasound.

The distinction between either random findings by ultrasound or a past history of malignancy or known chronic liver disease includ- ing cirrhosis is of major clinical importance. Another important aspect for further work-up resembles the ultrasonic appearance of the liver lesion which can be subdivided into echo-free, hypoechoic or echogenic hepatic lesions.

The two presently most important diagnostic procedures include magnetic resonance tomo- graphy and computed tomography. However, histology is often required to distinguish benign from malignant lesions by puncture either guided by ultrasound, magnetic resonance and computed tomography or endoscopic techniques. The close collaboration between general practitioners, hepatologists and interventional radiologists is necessary to obtain a rational approach to patients with focal liver lesions. Key words: liver lesion, ultrasound, computed tomography, magnetic resonance tomography, liver biopsy Fortschritte in der modernen Bildgebung und deren weite Verbreitung und Verfügbarkeit haben im letzten Jahrzehnt häufiger zum Nachweis fokaler Raumforderungen in der Leber geführt.

Zumeist werden diese Leberläsionen nicht im Rahmen einer hepatologischen Diagnostik bei vorbestehender Lebererkrankung entdeckt, sondern ergeben sich in der Basisversorgung häufig zufällig durch die breite Anwendung der Sonographie im Rahmen einer Routineuntersuchung oder während der Abklärung anderer Grunderkrankungen.

In der nachfolgenden Übersicht sind unter Berücksichtigung moderner Diagnoseverfahren die häufigsten benignen und malignen Raumforderungen der Leber im klinischen Kontext dargestellt, um rasch deren Dignität und damit das weitere therapeutische Vorgehen zu klären. Eine zielgerichtete Abklärung verhindert dabei ein unnötiges Risiko für den Patienten durch eine Überdiagnostik und daraus resultierende höhere Kosten, fokale Veränderungen der Prostata parenchyma angesichts der gegenwärtig angespannten Finanzsituation im Gesundheitswesen.

Fortschritte in der bildgebenden Diagnostik Das diagnostische Spektrum der Lebersonographie als Eingangsuntersuchung ist durch die farbkodierte Dopplersonographie zur Darstellung vaskulärer Strukturen fokale Veränderungen der Prostata parenchyma den Raumforderungen erweitert worden. In den letzten Jahren wurde an medizinischen Zentren eine zunehmende Erfahrung mit echosignalverstärkter Power-Dopplersonographie, zum Teil in Verbindung mit Ultraschallkontrastmitteln gesammelt, die eine sensitivere Detektion niedriger Flussgeschwindigkeiten zulässt, fokale Veränderungen der Prostata parenchyma aufgrund hoher Kosten und langer Untersuchungszeiten noch fokale Veränderungen der Prostata parenchyma zur Routinediagnostik gehört 5.

Weitere Verbreitung haben dagegen sonographische Bildgebungstechniken mit leberspezifischen Kontrastmitteln gefunden. Das seit in Deutschland verfügbare Levovist Schering AG, Berlin weist eine leberspezifische Spätphase fünf Minuten nach Injektion auf und erleichtert sowohl die Detektion von isointensen Metastasen, die im konventionellen Ultraschall nicht erkennbar sind, 1 als auch die Unterscheidung maligner von benignen Läsionen Technische Weiterentwicklungen der Computertomographie CT geben dem Fokale Veränderungen der Prostata parenchyma heute drei fokale Veränderungen der Prostata parenchyma verschiedene Methoden der Leberdarstellung an die Hand.

Je nach Aufnahmebedingungen können Schichtdicken kleiner als 3 mm rekonstruiert werden, was zur besseren Erkennung kleiner Läsionen geführt hat Goldstandard der Diagnostik kleinerer Läsionen, insbesondere bei Malignomen kleiner als 1 cm, ist die CT-Arterioportographie mit optimaler Darstellung dieser zumeist arteriell versorgten Tumoren. Aufgrund ihres invasiveren Charakters bleibt diese Methode jedoch überwiegend der präoperativen Diagnostik vor chirurgischer Resektion vorbehalten Weiterentwicklung der Spulen, Optimierungen der Aufnahmeparameter und vor allem die Entwicklung spezifischer Kontrastmittel zur hepatologischen Diagnostik haben dieses Verfahren bei vielen Fragestellungen bereits zur Methode der Wahl werden lassen.

Leberzellspezifische Kontrastmittel vom Typ der Gadolinium-Chelate oder Mangan-Chelate, die sich in Leberparenchym und Gallenwegen anreichern und retikuloendotheliale Kontrastmittel vom Typ der Eisenoxid-Partikel, die zu einer Reduktion der Signalintensität von Lebergewebe führen, ermöglichen teilweise eine sensitivere Detektion und bessere Charakterisierung vieler hepatischer Läsionen als die Fokale Veränderungen der Prostata parenchyma 21 Da diese Technik jedoch weiterhin der CT oder MRT unterlegen ist, haben die nuklearmedizinischen Verfahren nur in der Charakterisierung von unklaren Befunden Bedeutung, vor allem bei Verdacht auf Hämangiom oder fokal noduläre Hyperplasie Insbesondere die Entwicklung kleinerer, endoskopischer Optiken hat zur Verbreitung der minimalinvasiven Laparaskopie Minilaparaskopie bei-getragen, bei der unter Sicht nach Einführen zweier dünner Trokare 2 ,75 mm Fokale Veränderungen der Prostata parenchyma, 2 mm Biopsiekanal neben der visuellen Inspektion der Leberoberfläche und des Peritoneums Gewebeproben fokale Veränderungen der Prostata parenchyma einer Biopsiezange entnommen werden können 11 Diagnostisches Vorgehen Der erstmalige Nachweis einer Leberläsion erfolgt in der Regel durch die Sonographie und ist in den meisten Fällen nicht fokale Veränderungen der Prostata parenchyma.

Klinisch entscheidend für das weitere Vorgehen ist, ob es sich um einen Zufallsbefund handelt oder bereits ein Tumorleiden oder eine Leberzirrhose bekannt ist. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Sonomorphologie des Leberrundherdes, die in echofreie, echoarme und echogene Läsionen unterteilt werden kann Tabelle 1.

Der Stellenwert weiterer diagnostischer Verfahren ergibt sich in Abhängigkeit von der Einstufung der Leberläsionen als eher maligne oder benigne, beziehungsweise zunächst nicht klassifizierbar Die diagnostischen Kriterien der verschiedenen Verfahren sind in den Tabellen 2 bis 4 dargestellt. Algorithmen zur Diagnostik von Raumforderungen der Leber bieten in Abhängigkeit von einer prädisponierenden Anamnese die Grafiken 1 und 2.

Leberläsionen bei bekanntem Tumorleiden Bei bereits bekanntem malignen Grundleiden ist bei sonographisch neu aufgetretenen echoarmen und echogenen Leberrundherden am ehesten von Lebermetastasen extrahepatischer Tumoren Abbildung 1 auszugehen, die in über 90 Prozent als multiple Herde vorliegen und mindestens mal häufiger auftreten als primäre Neoplasien der Leber 8.

Differenzialdiagnostisch kommen bei echogenen Fokale Veränderungen der Prostata parenchyma trotz vorbekanntem Tumorleiden in erster Linie auch Hämangiome in Betracht, die zunächst mittels einer kontrastangehobenen CT durch das fokale Veränderungen der Prostata parenchyma lakunäre Kontrastmittelanreicherungsverhalten und Irisblendenphänomen vor einer geplanten Punktion ausgeschlossen werden sollten.

Sonographisch echofreie Leberrundherde mit dorsaler Schallverstärkung, zartem Randsaum und vollständig echofreiem Lumen entsprechen auch bei Patienten mit bekanntem Tumorleiden in erster Linie Zysten, da nur ein bis zwei Prozent aller Metastasen als reine Zysten imponieren Leberläsionen als sonographischer Zufallsbefund Bei fehlendem Tumorleiden kommen differenzialdiagnostisch in Abhängigkeit von der Sonomorphologie des Leberrundherdes neben Metastasen vor allem Zysten und Hämangiome, seltener aber auch Fokale Veränderungen der Prostata parenchyma, eine fokal noduläre Hyperplasie, eine umschriebene Mehr- oder Minderverfettung, Abszesse oder primäre Neoplasien der Leber vor.

Die Diagnose wird in fast allen Fällen durch das typische Bild einer dünnwandig begrenzten, echofreien Struktur mit dorsaler Schallverstärkung im Ultraschall gestellt Abbildung 2 813 Als Sonderform gilt die parasitäre Zyste durch Echinococcus granulosus oder multilocularis Abbildung 3die im Ultraschall als echoarm mit Binnenechos durch Debris beziehungsweise eine Septierung durch Tochterzysten E.

Als sonographisch echofreie Leberrundherde können des Weiteren frische Hämatome, eingeschmolzene Leberabszesse sowie multiple zystische Läsionen des Caroli-Syndroms imponieren.

Adenome als häufigste benigne echoarme Lebertumoren treten aufgrund ihrer ätiologischen Assoziation mit der Einnahme oraler Kontrazeptiva wesentlich seltener als Metastasen auf und sind meistens bei jungen Frauen mit in den letzten Jahren steigender Inzidenz nachzuweisen. Im Ultraschall zeigt sich in der Regel ein unspezifischer Befund einer gut abgrenzbaren, echoarmen Läsion mit allerdings variabler Echogenität 818 Auch die schnittbildgebenden Verfahren ermöglichen häufig keine Abgrenzung von anderen Tumoren Tabelle 3.

Bleibt die Diagnose jedoch unsicher, ist trotz wegweisender Befunde bei suspektem Befund der bioptische Ausschluss eines Malignoms notwendig. Als zweithäufigste der benignen echoarmen Läsionen tritt die fokal noduläre Hyperplasie FNH ebenfalls häufiger bei Frauen auf, zumeist zwischen der dritten und fünften Dekade 8.

Auch hier ist die Erscheinung der vorwiegend echoarmen Struktur im Ultraschall sehr variabel und kann ein vieldeutiges, untypisches Bild bieten. Die bekannte zentrale Narbe kann nur selten im Ultraschall dargestellt werden. In der Kontrastdarstellung mit Levovist kann dieses charakteristische Muster manchmal besser dargestellt und vom mosaikartigen Muster eines HCC unterschieden werden In der CT kann der nativ hypo- bis isodense Herd anhand einer kurzen, massiven Anreicherung in der arteriellen Phase erkannt und dabei in 60 Prozent der Patienten eine hypodense Narbe abgegrenzt werden Abbildung 4 Zur Abgrenzung gegenüber anderen Läsionen wie Hämangiomen, Adenomen oder hepatozellulären Fokale Veränderungen der Prostata parenchyma HCCdie ebenso zentrale narbenähnliche Strukturen aufweisen können, bietet sich die Schwefel-Kolloid-Szintigraphie an, die hier im Gegensatz zu den meisten genannten Raumforderungen eine pathognomonische Speicherung der Aktivität erkennen lässt 8 Daher wird nur in sehr seltenen Fällen zur Diagnosesicherung eine Fokale Veränderungen der Prostata parenchyma notwendig.

Bei Abszessen liefert die Sonographie ein variables Bild, zumeist sind die Herde aber echoarm, unscharf begrenzt und weisen im Inneren gasbedingte Spiegelbildungen oder Debris auf 81318 Die Diagnosestellung ergibt sich bei Abszessen häufig schon aus einem pyogenen Streuherd in fokale Veränderungen der Prostata parenchyma Anamnese.

Computertomographisch zeigen sich hier eine dickere Wand, Septen und Spiegelbildungen, die Dichte ist häufig höher als Wasser 8. Zur Darstellung einer echoarmen Leberläsion im Ultraschall kann es aber auch durch eine fokale Minderverfettung kommen. Die Diagnose kann hier kernspintomographisch oder durch eine normale Aufnahme in einer 99mTc-Schwefel-Kolloid-Szintigraphie bestätigt werden 22 Tabelle 4. Echoreiche Leberläsion Die häufigste, benigne echoreiche Läsion der Leber ist mit 0,4 bis 20 Prozent das Hämangiom, wobei Frauen sechsmal häufiger betroffen sind Auch unter Zuhilfenahme der farbkodierten Dopplersonographie gelingt eine verlässliche Diagnosesicherung selten Diese kann häufig in der CT mit einer Sensitivität und Spezifität von mehr als 90 Prozent anhand der typischen, zentripetalen Füllung der hypodensen Läsionen nach Kontrastmittelapplikation, dem so genannten Irisblendenphänomen, gesichert werden Abbildung 6 18 Bei weiterhin unklarem Befund kann die Blutpool-Szintigraphie mit 99mTechnetium-markierten Erythrozyten die Diagnose sichern Tabelle 3.

Eine Angiographie steht aufgrund der hohen Invasivität am Ende der Untersuchungskette Eine Punktion eines Hämangioms ist wegen der extremen Blutungsgefahr immer kontraindiziert. Neben der häufig diffusen Verfettung im Sinne einer Steatosis hepatis kann selten auch eine fokale Verfettung auftreten und als Pseudotumor imponieren. Anamnestisch sollten assoziierte Faktoren wie Adipositas, Diabetes mellitus, Mangelernährung oder Alkoholismus berücksichtigt fokale Veränderungen der Prostata parenchyma 23 Der Sonographiebefund ist zumeist unspezifisch mit echoreicheren Läsionen.

Die Diagnose kann mit einer hohen Sensitivität und Spezifität kernspintomographisch gestellt werden 8 Tabelle 4. Typischerweise fehlt ein Verdrängungseffekt auf umliegende Leberstrukturen Hilfreich kann eine 99mTc-Schwefel-Kolloid-Szintigraphie sein, die im Gegensatz zu vielen der oben genannten Raumforderungen eine normale Aufnahme zeigt Mit 1 Million Neuerkrankungen pro Jahr ist das hepatozelluläre Karzinom weltweit das häufigste viszerale Malignom, in Deutschland beträgt die Inzidenz ein bis vier Neuerkrankungen pro Einwohner pro Jahr 89.

Symptomatische Patienten präsentieren sich im fortgeschrittenen Stadium mit Schmerzen im Oberbauch oder bereits tastbarer Raumforderung. Farbdopplersonographisch sind oft auch Malignitätszeichen wie Hypervaskularisation und Pfortaderinvasion des Tumors aufzuzeigen 9 Die Läsionen erscheinen hier zumeist hypointens in T1-gewichteten und hyperintens in T2-gewichteten Sequenzen mit einer Gadolinium-Kontrastanreicherung vor allem in der arteriellen Phase Abbildung 7.

Kontrastdarstellungen mit superparamagnetischen Eisenoxiden ermöglichen zum Teil eine Unterscheidung von anderen Malignomen, da beim HCC ein initialer Signalanstieg festgestellt werden kann Bei unklarer Dignität der Leberläsion stellt die Gewinnung einer Histologie den letzten Schritt der Diagnostik dar, auch wenn manche Kliniker dieses Vorgehen wegen der Gefahr von Tumorzellaussaat Stichkanalmetastasen bei resektablen Tumoren ablehnen Die CT-Arterioportographie weist eine ähnlich hohe Sensitivität wie die MRT auf, ist aber aufgrund des invasiveren Charakters der Untersuchung zeitlich aufwendiger und birgt ein potenzielles Blutungsrisiko.

Lebensjahr betrifft und vorwiegend in einer nichtzirrhotischen Leber auftreten kann. Klinisch liegt bei Erstmanifestation häufig bei zentraler Lage des Tumors Klatskin-Tumor ein Ikterus mit laborchemischer Cholestase vor. Es wird meist im höheren Lebensalter 60 bis fokale Veränderungen der Prostata parenchyma Jahre und vermehrt bei Männern diagnostiziert 8.

Im Ultraschall zeigt sich neben fokale Veränderungen der Prostata parenchyma Gallengängen oft auch eine strangförmig, echoreiche, infiltrierende Struktur mit echoarmen Randsaum 913 Das weitere Vorgehen hängt von der Lage des Karzinoms ab. Die sichere Diagnose gelingt oft erst mithilfe einer Histologie, entweder über eine Bürstenzytologie beziehungsweise eine cholangioskopisch gewonnene Biopsie im Rahmen einer ERC oder einer bei unklaren Befunden gewonnenen perkutanen Gewebeprobe.

Zur weiteren Abklärung der Ätiologie und Dignität stehen heute eine Vielzahl modernster technischer Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Entscheidend für das weitere Vorgehen ist, ob anamnestisch eine maligne Grunderkrankung oder eine Leberzirrhose bereits bekannt ist oder es sich um einen Zufallsbefund handelt.

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Sonomorphologie des Leberrandes, die in echofrei, echoarm und echoreich unterteilt werden kann. Letztendlich kann die Dignität einer Leberläsion aber nur histologisch gesichert werden.

Entscheidend für den sinnvollen Einsatz der apparativen Diagnostik ist der Kontakt zwischen niedergelassenen Ärzten, interventionellen Radiologen und Hepatologen.

Nur bei frühzeitiger interdisziplinärer Koordination ist ein zielgerichtetes Vorgehen im Sinne einer rationalen, gesundheitsökonomisch vertretbaren Stufendiagnostik gewährleistet. Sollte trotz aller diagnostischen Verfahren letztendlich keine eindeutige Diagnose möglich sein, so verbleibt neben einer Verlaufskontrolle die chirurgische Intervention als Ultima Fokale Veränderungen der Prostata parenchyma. Wolfgang Gerok, em. Direktor der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg i.

Anschrift für die Verfasser: Priv. Internist ; 17— Sem Liver Dis ; 9: 32— Lancet ; Internist ; 29— Z Gastroenterol ; — Cherqui D. Hepatology ; —